xxxx 人民法院

民事裁定书

( xxxx )……行保……号

申请人： xxx ,……,

....

被申请人： xxx ,……。

......

（以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）

申请人 xxx 于 xxxx 年 xx 月 xx 日向本院申请诉前行为保全，请求对被申请人 xxx ……（写明申请采取行为保全措施的具体内容）。申请人 xxx ／担保人 xxx 以……（写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等）提供担保。

本院经审查认为，……（写明采取行为保全措施的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零四条、第一百零五条规定，裁定如下：

……（写明行为保全措施）。

案件申请费……元，由……负担（写明当事人姓名或者名称、负担金额）。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

申请人在人民法院采取保全措施后三十日内不依法提起诉讼或者申请仲裁的，本院将依法解除保全。

审判员 xxx

xxxx 年 xx 月 xx 日

（院印）

法官助理 xxx 书记员 xxx

【说明】

本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零四条、第一百零五条制定，供人民法院依当事人诉前行为保全申请，裁定采取行为保全措施用。

【应用】

1．根据2021年修正的《中华人民共和国民事诉讼法》，将原样式和说明中的相关条文替换为新条文。

2.根据2018年修订的《中华人民共和国人民法院组织法》和2019年修订的《中华人民共和国法官法》的规定，在原样式院印之下、书记员之上增加"法官助理"。

【裁判依据】

《中华人民共和国民事诉讼法》(2021年修正）第一百零四条利害关系人因情况紧急，不立即申请保全将会使其合法权益受到难以弥补的损害的，可以在提起诉讼或者申请仲裁前向被保全财产所在地、被申请人住所地或者对案件有管辖权的人民法院申请采取保全措施。申请人应当提供担保，不提供担保的，裁定驳回申请。

人民法院接受申请后，必须在四十八小时内作出裁定；裁定采取保全措施的，应当立即开始执行。

申请人在人民法院采取保全措施后三十日内不依法提起诉讼或者申请仲裁的，人民法院应当解除保全。

第一百零五条保全限于请求的范围，或者与本案有关的财物。